Trabajo: Resección colosigmoide por laparoscopia en Cancer de colon

 INDICE

Introducción……………………………………………………………………. 1

• Laparoscopia…………………………………………………………… 1
1. Ventajas de la laparoscopia………………………………….... 2-3
2. Inconvenientes de la laparoscopia……………………………  3
3. Indicaciones, contraindicaciones y técnicas posibles………   3-4

Preparación preoperatoria del paciente……………………………………..   4

• Procedimientos y pruebas generales…………………………………  5
• Procedimientos para la completa evacuación del colon……………  6
• Profilaxis antibiótica……………………………………………………  6-7

Anestesia general operatoria…………………………………………………..  7

• Prellegada del enfermo quirúrgico……………………………………  7-8
• Llegada al bloque quirúrgico…..………………………………………  8
• Enfermo en la mesa quirúrgica………………………………………..   8-9

Anestesia epidural………………………………………………………………   9

• Procedimiento……………………………………………………………  10
• Posibles complicaciones………………………………………………...  11
• Registro…………………………………………………………………… 11

Intraoperatorio por laparoscopia………………………………………………  12

• Formación del neumoperitoneo………………………………………..  12
• Colocación de los trócares………………………………………………  13-14

Descripción técnica quirúrgica sigmoidectomía laparoscópica…………….  15

• Tiempo 1………………………………………………………………….  15-16
• Tiempo 2………………………………………………………………….  17
• Tiempo 3………………………………………………………………….  18

Rol enfermera circulante e instrumentista durante la IQ…………………… 19

Material utilizado en cirugía laparoscópica…………………………………..  20-21

Cirugía convencional……………………………………………………………  22

Cuidados postoperatorios del paciente……………………………………….  23-24

Objetivos del trabajo…………………………………………………………….  24

Bibliografía……………………………………………………………………….  25-26

1.-INTRODUCCIÓN

            El cáncer de colon, el desarrollo de una masa de tejido denominada neoplasia o tumor de crecimiento rápido, que se desarrolla en el colon.

Existen diversos factores de riesgo que favorecen la aparición de este tipo de cáncer, como la edad (50 años o mayor), las dietas con alto contenido en grasas y bajo contenido en fibra, antecedentes de pólipos en colon o recto, afecciones hereditarias como síndrome de Lynch o poliposis familiar, antecedentes familiares de cáncer colorrectal (especialmente un padre, hermano o hijo), historia de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, obesidad, consumo abundante de alcohol, diabetes o tabaquismo.

Los síntomas más alarmantes como en prácticamente todos los tipos de cáncer aparecen en fases avanzadas de la enfermedad: cambios en los ritmos intestinales, diarrea o sensación de tener el vientre lleno, estreñimiento, sangre en las heces, dolor o molestia abdominal, pérdida de peso sin causa aparente, pérdida del apetito, cansancio constante, vómitos.

            El cáncer de colon, si se detecta precozmente, tiene unas expectativas muy positivas. Existen distintas técnicas y pruebas para detectarlo, como por ejemplo: tacto rectal, sigmoidoscopia, colonoscopia, estudios genéticos, pruebas de sangre en heces y enema de bario con doble contraste.

            Los tratamientos que se suelen seguir en estos casos son la cirugía o extirpación de la zona afectada, la radioterapia o aplicación de rayos de alta energía con la finalidad de destruir las células malignas, la quimioterapia o administración de fármacos que destruyen las células cancerosas y la inmunoterapia o estimulación del propio sistema defensivo del paciente para que sea éste el que elimine las células dañinas. Aunque estos tratamientos no deberían acarrear graves trastornos, ninguno de ellos está exento de efectos secundarios, que pueden ser más o menos graves según el paciente.

En este tema nos vamos a centrar en el tratamiento quirúrgico, más concretamente en el abordaje quirúrgico mediante laparoscopia.

1.1  Laparoscopia

La cirugía laparoscópica colorrectal comenzó a desarrollarse casi al mismo tiempo que la colecistectomía, realizándose la primera publicación en  1991. Sin embargo, tres escollos principales han retardado mucho su aplicación generalizada:

1. Su dificultad técnica. Es una cirugía de múltiples cuadrantes, con anastomosis intestinal, con necesidad de uso de suturas mecánicas endoscópicas y control de vasos de gran calibre. Su ejecución requiere emplear con destreza la mano izquierda y  manipular estructuras anatómicas poco fijas al campo.

2. El predominio de casos de patología maligna en este campo de la cirugía: desde los primeros años de la cirugía laparoscópica se describieron implantes de cáncer en las heridas de trócares, en algunos casos en cifras alarmantes. Este criterio limitó a los cirujanos a la intervención de pocos casos por enfermedad benigna e inflamatoria, con frecuencia técnicamente más difícil que la cirugía por cáncer.

3. La falta de entrenamiento de los cirujanos colorrectales en procedimientos laparoscópicos más sencillos, que les facilitasen dar el “salto de gigante” a la cirugía de colon.  Actualmente son necesarios aún bastantes avances tecnológicos y humanos que disminuyan el esfuerzo extra requerido para la completa práctica de ésta técnica quirúrgica (en comparación con la cirugía por laparotomía) incidiendo sobretodo en la enseñanza de los cirujanos, ya que la acumulación de experiencia disminuye la tasa de complicaciones y conversiones al mismo tiempo que acorta el tiempo de quirófano y la estancia hospitalaria.

            Existen dos tipos  de laparoscopia, laparoscopia diagnóstica y laparoscopia terapéutica (quirúrgica). La diagnóstica, es la que tiene por objetivo visualizar la cavidad abdominal con la menor invasión posible para hacer un diagnóstico. Se suele utilizar en casos de dolor abdominal agudo en estudio, dolor pelviano crónico, sospecha de endometriosis e infertilidad.

En este caso nos vamos a centrar en la laparoscopia quirúrgica. La cirugía laparoscópica es una técnica de cirugía mínimamente invasiva, mediante la cual se puede observar el interior de la cavidad abdominal a través de un sistema óptico que se inserta por pequeñas incisiones en la pared abdominal.

Para llevar a cabo la laparoscopia, se hacen unos pequeños orificios de entre 3 a 10mm en la piel, por donde se introduce a través de los trócares  una minicámara de vídeo dentro de la cavidad donde se va a realizar la operación. A través de dichos orificios, y utilizando como guía las imágenes que ofrece la minicámara (con total precisión y proyectadas en un monitor), se introduce el instrumental necesario para poder intervenir las vísceras dañadas. Dicho instrumental, sustituye a las manos. Cuando finaliza la cirugía, se retiran los instrumentos y se cierran los orificios.

Para llevar a cabo ésta técnica es necesario un gran entrenamiento del profesional y un instrumental muy sofisticado. También se conoce como “vídeocirugía” debido a que se realiza con una cámara de vídeo.

Ventajas de la cirugía laparoscópica:

-          Apenas deja cicatriz (de entre 5 y 10 o 12mm),

-          La recuperación postoperatoria es menos dolorosa,

-          El transito intestinal se recupera con más facilidad, reduciendo la estancia hospitalaria aproximadamente de 1-3 días, lo que implica  a su vez la reducción del coste social del procedimiento ya que el paciente puede volver antes a su vida laboral,

-          Es más fácil y cómodo para el cirujano que puede observar las áreas de la cavidad abdominal que mediante cirugía convencional resultaban muy complicadas de ver,

-          El riesgo de infección es menor (debido al pequeño tamaño de las heridas), al no abrir ni abdomen ni tórax,

-          Las infecciones respiratorias son excepcionales.

Inconvenientes de la laparoscopia:

-          Dificultades añadidas: casi siempre asociada (porque habitualmente requiere resección) a una minilaparotomía de un mínimo de 4 ó 5 cm con el objeto de realizar la extracción de la pieza quirúrgica, o en este caso del tumor.

-          Mayor tiempo de intervención: Las intervenciones laparoscópicas de colon y recto tienden a durar entre 2 y 4 horas (hasta 6-7 horas en la colectomía total), incrementando la duración en 30-120 minutos respecto a la cirugía abierta, con lo que hay mayor hipotermia (por recambio del gas) y mayor difusión del CO₂ insuflado en el abdomen (posiblemente a través de la herida retroperitoneal).

-          La posición del paciente en Trendelenburg forzado (en el recto y colon sigmoide) puede incrementar las dificultades del anestesista para la ventilación mecánica.

-          Existencia de cirugía abdominal previa: De hecho la incisión en el punto de    McBurney por apendicitis u otros procedimientos abdominales dificulta la mayoría de las operaciones colorrectales por laparoscopia (tanto la colectomía derecha como la movilización del colon izquierdo y el recto). 

-          Avances tecnológicos requeridos: adaptación de las pinzas laparoscópicas, endocortadoras…

-          Costos de los procedimientos: Es bien sabido que casi todos los procedimientos          laparoscópicos tienen un mayor costo de quirófano que su equivalente en cirugía abierta. Esto es así también en las enfermedades colorrectales, donde el abordaje laparoscópico incrementa el tiempo de quirófano y el uso de tecnologías caras (clips, trócares, instrumental especial de coagulación, endocortadoras, etc).

Indicaciones, contraindicaciones y técnicas posibles.

           

            Cualquier enfermedad colorrectal puede ser en principio susceptible de ser operada por laparoscopia. Las condiciones básicas requeridas, más que del diagnóstico específico, dependen del paciente y del equipo quirúrgico: la experiencia y el adiestramiento suficiente, y la dotación tecnológica necesaria.

-          Indicaciones (colon)

Enfermedad diverticular del colon, pólipos y poliposis del colon, reconstrucción de Hartmann, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, vólvulo de colon, angiodisplasia de colon, cáncer de colon y cáncer de recto.

-          Contraindicaciones

Hay contraindicaciones absolutas como el cáncer colorrectal con invasión de órganos vecinos, los trastornos de la coagulación y la cirugía de urgencias, perforación y hemorragia de colon. 

Entre las contraindicaciones relativas pueden mencionarse los pacientes con múltiples laparotomías en el área a operar, con tumores malignos de gran tamaño (mayores de 8 cm de diámetro máximo), los tumores del ángulo esplénico del colon, y algunos tumores de tercio medio de recto en pacientes con pelvis muy estrecha.

-          Técnicas posibles

Aunque las técnicas más frecuentemente empleadas son la sigmoidectomía y la hemicolectomía derecha, en realidad cualquier técnica de cirugía abierta puede realizarse por laparoscopia^32-43 (Tabla 2). 

2.-PREPARACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE

            Antes de que el paciente llegue al quirófano hay que realizar una serie de procedimientos, tales como la anamnesis y la exploración física preoperatorios. Algunas de estas tareas pueden realizarse antes de la hospitalización del paciente, otras deben llevarse a cabo una vez que el enfermo llega al lugar donde va a ser operado. La preparación física preoperatoria tiene como finalidad ayudar al paciente a superar con éxito el estrés fisiológico derivado de la anestesia, el dolor, la pérdida de sangre y otros líquidos, la inmovilidad y el traumatismo sufrido por otros tejidos. Tal es el caso de los enfermos que desde un tiempo antes de la intervención quirúrgica comienzan a tomar medicamentos, sustituyen una medicación por otra (caso de enfermos anticoagulados en los que se cambia el sintrom vía oral por heparina subcutánea) o seguir un tipo especial de alimentación .

            Cada intervención quirúrgica lleva consigo la realización de diversas pruebas preoperatorios, cuyos resultados deben estar disponibles el día de la operación. Las pruebas de preingreso se realizan siguiendo las directrices y normas vigentes en cada centro médico, siendo las siguientes:

• Anamnesis y exploración física general del paciente.

• Pruebas complementarias de laboratorio. Estas pruebas irán dirigidas a determinar los factores de riesgo concretos que puedan afectar a la intervención quirúrgica o a la anestesia, teniendo en cuenta la edad y sexo del paciente, enfermedades preexistentes, tipo de intervención quirúrgica y tipo de anestesia que se va a emplear en el procedimiento.

• Rayos X. Las  radiografías preoperatorias pueden realizarse porque así lo exigen las normas del centro médico en el que se va a realizar la operación o porque están médicamente indicadas como complemento de la evaluación clínica del paciente.

• Electrocardiograma

• Consulta con el anestesista: debe realizarse antes de la intervención para que el profesional pueda determinar adecuadamente el tipo de anestesia que se va a utilizar en el paciente y si la fisiopatología que padece el paciente puede interferir con la anestesia .

Las pruebas que el paciente debe tener hechas antes de encontrarse con el anestesista son una analítica de sangre, un electrocardiograma y una placa de tórax ya que en la exploración física que realiza presta especial importancia al estado del corazón y pulmones.

Esta visita sirve para que el anestesista conozca los antecedentes de intervenciones quirúrgicas del paciente y cualquier enfermedad o factor de complicación preexistente, alergias, reacciones adversas a medicamentos, reacciones a transfusiones sanguíneas anteriores (si las hubiese)…

Una vez finalizada la visita, el anestesista hace constar en la historia clínica del paciente los resultados de la visita y las instrucciones para proceder a la anestesia, asigna al paciente una puntuación co respecto al riesgo anestésico en función de su edad y estado de salud (sistema ASA I-V) y por último escribe las instrucciones para el personal de enfermería, incluyendo la hora a la que hay que administrar la premedicación.

Hay que recordar que la visita prequirúrgica con el anestesista tiene una validez de seis meses, una vez transcurrido ese tiempo, si no se ha realizado la intervención, se tiene que repetir de nuevo la visita.

Además de la evaluación preoperatoria del paciente y de la administración y mantenimiento del intraoperatorio de la anestesia, el anestesista debe evaluar al paciente durante el postoperatorio, ya que tiene la responsabilidad de informar al enfermo del cualquier reacción adversa que haya tenido a un medicamento o agente anestésico, con e fin de que en el futuro pueda informar al médico y al anestesista en el caso de que deba operarse de nuevo.

Una vez que el enfermo ha recibido toda la información pertinente por parte del anestesista, debe firmar un consentimiento informado específico para la anestesia.

• Consentimiento informado. El enfermo debe firmar el consentimiento informado una vez que el cirujano le haya informado de en qué consiste el procedimiento quirúrgico, sus riesgos, beneficios, y posibles alternativas. Una vez firmado este documento pasa a formar parte de la historia clínica de cada paciente.

            Además de todas las pruebas que se han descrito anteriormente, a los pacientes que se les va a intervenir de colon, la tarde antes de su intervención a su ingreso en planta se le realizan los siguientes procedimientos:

• Realización de pruebas cruzadas: se realizan si se prevé la necesidad de transfundir sangre durante la intervención quirúrgica. La enfermera aprovechará este momento para canalizar la vía venosa periférica al paciente, y realizar la valoración de enfermería del paciente al ingreso que ayudará para establecer los diagnósticos enfermeros, la evolución esperada del paciente y el plan de cuidados a seguir. Durante la entrevista también se abordarán las posibles últimas dudas con el paciente con la finalidad de reducir al máximo los riesgos derivados del estrés y que el paciente se sienta lo mas seguro y tranquilo frente a la próxima intervención.
• Ingesta de dieta líquida durante el día previo a la intervención.
• Ingesta de unos 1,5 litros de agua durante el día anterior a la intervención.
• Administración de citrafleet (un sobre con agua a las 12:00 h) para limpiar el intestino.
• Administración de segunda dosis de citrafleet a las 19:00h
• Administración de heparina subcutánea a las 21:00h
• Administración de enema casen a las 07:00h el mismo día de la intervención para limpiar la ampolla rectal.
• A partir de las 00:00h y durante el día de la intervención el paciente seguirá una dieta absoluta.

            En cuanto a la preparación mecánica del colon, la profilaxis antibiótica que se le administra al paciente en planta antes de ser intervenido es la siguiente:

1. Se decide incluir la Neomicina en el protocolo de antibióticos, en el primer grupo de antibióticos de libre prescripción.

Neomicina: la víspera de la intervención, 1gr vía oral a las 8, 16 y 24 horas.

2. 30 minutos antes se administrará:

Cefotaxima: 2gr IV manteniéndose esta dosis a las 4 horas tras la intervención, y posteriormente cada 8 horas durante las 48 horas tras la intervención.

3. Alternativa a la cefotaxima:

Aminoglucosido (gentamicina o tobramicina): 100mg IV

Clindamicina: 600mg una hora antes de la intervención, repitiéndose dicha posología cada 8 horas durante 48 horas después de la intervención.

            Una vez realizados todos estos procedimientos el paciente estará listo para la intervención y el personal de enfermería solo le quedará comprobar los resultados de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias. Asimismo, se comprueba el consentimiento informado y se confirma que  todos los datos pertinentes son los correctos para evitar errores.

            El traslado lo realiza el celador, previa orden del médico o de la enfermera. El paciente espera en el antequirófano para que la enfermera de quirófano compruebe las condiciones y preparación del paciente, revisando la hoja de enfermería y si existe alguna duda o anomalía en la preparación del paciente, se subsanará antes de la intervención y se comunicará al responsable del área.

3.- ANESTESIA OPERATORIA

PRELLEGADA DEL ENFERMO QUIRÚRGICO

            La anestesia general, con intubación endotraqueal y ventilación  se utiliza con la finalidad de conseguir un estado de inconsciencia total en el enfermo, combinando fármacos y gases que se inhalan y está recomendada en el caso de cirugía por laparoscopia.

Las ventajas del tubo endotraqueal y la relajación muscular adecuada son la protección para evitar la aspiración de contenido gástrico.

 Se administran por vía endovenosa y producen un bloqueo de todas las sensaciones de dolor u relajación muscular, para permitir la realización de la intervención quirúrgica.

La anestesia general consta de cuatro fases: premedicación, inducción, mantenimiento y reversión.

Los objetivos de la anestesia son la pérdida de la conciencia, analgesia total del cuerpo, amnesia, relajación muscular y conseguir la reversión total después de la anestesia.

Los fármacos y gases relacionados con cada una de las fases de la anestesia general son los siguientes:

ü      Premedicación: ansiolíticos (benzodiacepinas agonistas como el midazolam, diazepam, lorazepam…)

ü      Inducción: analgésicos mórficos (fentanilo, remifentanilo, alfentanilo, sufentanilo…), hipnóticos (propofol, ketamina, benzodiacepinas…), relajantes musculares (atracurium, cistracurium, mivacurium, vecuronio, rocuronio…).

ü      Mantenimiento: hipnóticos endovenosos (propofol), hipnóticos por vía inhalatoria (sevoflurano, protóxido, isoflurano, halotano, desflurano, xenón…), analgésicos mórficos y relajantes musculares (disminuye la presión respiratoria y minimiza los efectos en la hemodinámica y el riesgo de neumotórax).

ü      Reversión de la anestesia: antagonistas de las benzodiacepinas (flumacenil), antagonistas de los relajantes musculares (neostigmina) y antagonistas de los mórficos (naloxona).

Realización técnica del procedimiento

1. Prellegada del EQ (enfermo quirúrgico)

Comprobar el perfecto funcionamiento de la tecnología, preparar el material necesario para llevar a cabo la ventilación mecánica invasiva, balón de ventilación, e intubación endotraqueal y comprobar que la documentación del enfermo está completa y que la historia preanestésica esté correcta.

Registros: en la hoja circulante ha de constar los  datos del enfermo, diagnóstico, alergias, IQ, tipo de anestesia, cirujanos, anestesiólogos, inicio y finalización de la estancia del enfermo en el bloque quirúrgico.

2. Llegada del paciente al bloque quirúrgico

Comprobar la identidad del enfermo, informarle a él o a la familia (en caso de que se trate de un menor de edad, persona tutelada o que no quiera tener información acerca de su intervención), comunicar al enfermo las sensaciones que experimentará en las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria (ayudándole de esta manera a identificar lo que puede suceder y lo que cabe esperar), comprobar el diagnóstico y la IQ a realizar,   confirmar que el enfermo está en ayunas, extracción de prótesis dentales móviles, oculares o auditivas, canalizar una vía venosa y administrar la premedicación del paciente.

3. Enfermo quirúrgico en mesa quirúrgica.

Monitorización del paciente, inducción de la anestesia y oxigenación, intubación endotraqueal, conexión del tubo endotraqueal a la VMI (ventilación mecánica invasiva), fijación del tubo, comprobar que la posición quirúrgica es la adecuada, verificar todos los sistemas de alarmas, reversión en función de cada caso, extubación del paciente, oxigenoterapia tras la extubación, traslado del paciente a la unidad de reanimación postquirúrgica.

Registros:

-          Hoja de anestesia: inicio del procedimiento anestésico, inicio del IQ, medicación y gases administrados, y durante cuanto tiempo, sistema o circuito de VMI, registro de constantes, complicaciones e incidencias, ya sean quirúrgicas o anestésicas.

-          Hoja de enfermería: En la hoja de enfermería, catéteres vasculares (si son venosos o arteriales), antibióticos y horario, hemoderivados, sondas, drenajes, posición quirúrgica.

-          Hoja de la enfermera circulante: datos del enfermo, diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, tipo de anestesia, cirujano/s, anestesiólogo/s. Enfermera instrumentista: inicio y finalización de la estancia del EQ en el BQ , recuento de gasas, pruebas de laboratorio, de anatomía patológica o de radiodiagnóstico, destino del paciente(sala hospitalaria, UCI, unidad de Reanimación…).

            Una vez hemos explicado el procedimiento a seguir para la aplicación de la anestesia general, vamos a explicar como se realiza la anestesia epidural, ya que la anestesia epidural puede ser más ventajosa debido a que reduce las complicaciones relacionadas con la anestesia, como la neumonía, atelectasias y menos dolor postoperatorio. En los pacientes operados de colon se aplica una vez finalizada la intervención para que el postoperatorio sea menos doloroso en el paciente.

Anestesia epidural con catéter

Consiste en la introducción, mediante aguja, de anestésico local en el espacio epidural, que se halla entre el ligamento amarillo y la duramadre y que contiene grasa, tejido linfático y venas epidurales, introduciéndose posteriormente un catéter a través de la aguja.

El inicio del bloqueo es más lento que en la inyección intradural, ya que  el anestésico llega al líquido cefalorraquídeo mediante su captación a través de la duramadre.

Puede usarse en intervenciones quirúrgicas largas, ya que puede reinyectarse anestesia a través del catéter.

Los recursos necesarios son los mismos que se utilizan en cualquier administración de anestesia regional, añadiendo el kit de punción con catéter (aguja de Tuohy de 17 G o 18 G, catéter multiperforado de 19 G o 20 G, jeringa de 5, 10 y 20 cc, jeringa de baja resistencia, una aguja hipodérmica, una aguja de carga y un filtro antibacteriano) y dos fármacos obligados (atropina y efedrina).

Realización técnica del procedimiento:

            Comprobar la identidad del enfermo, comunicarle las sensaciones que experimentará (en las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria) ayudándole de esta manera a identificar lo que puede suceder y lo que cabe esperar, confirmar el diagnóstico y la intervención quirúrgica a realizar, disponer todo el material necesario, cerciorarse que el enfermo está en ayunas, extracción de prótesis dentales móviles, guardarlas prótesis, canalizar una vía venosa, monitorización del paciente, comprobar que la posición quirúrgica del enfermo es la adecuada, verificar los sistemas de alarmas, colaborar con el anestesiólogo a lo largo de toda la intervención.

 El paciente se colocará sentado, con la espalda flexionada, o en decúbito lateral con las piernas flexionadas para recibir la anestesia.

 

            Una vez administrada la misma se deben seguir los siguientes controles:

Seguir las medidas generales de asepsia, atender las precauciones estándar de limpieza y desinfección, comprobar que las agujas se han colocado en el recipiente adecuado, seguimiento del PE de gestión de residuos, identificación absolutamente correcta del EQ y de la IQ a realizar, control de los fármacos suspendidos y/o pautados, comprobación del perfecto estado de la tecnología y de los equipos que se van a utilizar, verificar específicamente el buen funcionamiento del desfibrilador (por si hubiera algún tipo de complicación).

En cuanto al paciente, se deben controlar las constantes vitales, el tapón del filtro antibacteriano (que su extremo interno no se contamine con alguna superficie no estéril), atención a la posibilidad de hipotensión por bloqueo del simpático torácico (lo cual requeriría efedrina y sueroterapia activa), atender también a la posibilidad de bradicardia (que requeriría atropina), y controlar las complicaciones potenciales.

Complicaciones:

-          Relacionadas con la punción: que la punción sea dural o subaracnoidea y pase inadvertido, traumatismo de la médula espinal, hemorragia o hematoma epidural, parestesias, cefalea postpunción dural(suele durar entre veinticuatro-cuarenta y ocho horas), infección (local, aracnoiditis, meningitis, absceso…)

-          Relacionadas con el catéter: imposibilidad de pasar el catéter, salida accidental, inserción del catéter en una vena epidural.

-          Relacionadas con los fármacos administrados: derivados de los anestésicos locales pueden surgir trastornos del ritmo, convulsiones, hipotensión y raramente PCR. Derivadas de los opiáceos pueden producirse náuseas, íleo paralítico (por bloqueo simpático), retención urinaria (por bloqueo simpático), depresión respiratoria en EQ con EPOC y obesidad mórbida.

Registros:

            En la hoja de enfermería, catéteres vasculares (si son venosos o arteriales), antibióticos y horario, hemoderivados, sondas, drenajes, posición quirúrgica.

Hoja de enfermera circulante: datos del EQ, diagnósticos, alergias, IQ, cirujano/s, anestesiólogo/s.

Hoja de enfermera instrumentista: inicio y finalización de la estancia del EQ en el BQ , recuento de gasas, pruebas de laboratorio, de anatomía patológica o de radiodiagnóstico, destino del EQ (sala hospitalaria, UCI, Unidad de Reanimación…).

Hoja de anestesia: inicio del procedimiento anestésico, anestésicos utilizados, inicio del la IQ, fármacos administrados, y durante cuanto tiempo, registro de constantes, complicaciones e incidencias, ya sean quirúrgicas o anestésicas.

MORBILIDAD POSTOPERATORIA

            Todos los pacientes deben recibir oxígeno postoperatoriamente, ya que la liberación lenta del dióxido de carbono de los tejidos puede resultar en hipoxia.

Los signos vitales deben ser monitorizados en la sala de recuperación.

4.- INTRAOPERATORIO POR LAPAROSCOPIA

            Una vez el paciente ha sido anestesiado comienza el tiempo de la intervención quirúrgica en si, para ello el paciente siempre se coloca en decúbito supino, y no son necesarias las posiciones de semidecúbito lateral. Si en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, la posición de la mesa quirúrgica es fundamental, más aún lo es en cirugía de colon, donde la extensión del procedimiento y, sobre todo, la relación anatómica con el intestino delgado es tan extensa.

 No existe separador laparoscópico alguno capaz de realizar la función que una compresa quirúrgica bien colocada y la mano de un ayudante realizarían en una laparotomía. El único separador laparoscópico posible es la fuerza de la gravedad: esto exige posiciones forzadas de la mesa quirúrgica: Trendelenburg, anti-Trendelenburg, decúbito lateral derecho o izquierdo. En esas posiciones, es necesario sujetar al paciente para evitar su desplazamiento en la mesa quirúrgica (en algún caso con riesgo de caída al suelo). Hay diversos modos pero los más empleados son topes de mesa en los hombros, tope en el periné y cinturón fijo a la mesa abrazando al paciente a la altura de las caderas o el tórax. Adicionalmente pueden dejarse separadas las piernas del paciente para que el cirujano pueda realizar alguna de las fases de la intervención desde el periné (por ejemplo, el abordaje del colon transverso y del ángulo esplénico del colon).

Formación del Neumoperitoneo

            El primer paso para efectuar cirugía laparoscópica es la inducción del neumoperitoneo que permite crear un espacio en el abdomen para efectuar los procedimientos quirúrgicos en un ambiente seguro y con riesgos mínimos para el paciente.

            Un neumoperitoneo adecuado facilita la cirugía y evita complicaciones peligrosas e incluso mortales por lo que es importante poner especial cuidado en su inducción y mantenimiento durante la cirugía

El gas de insuflación ideal para el neumoperitoneo (presencia de aire libre en la cavidad peritoneal) debe ser no tóxico, incoloro, rápidamente soluble en la sangre, fácilmente ventilado a través de los pulmones, no inflamable y económico.

La entrada al abdomen se realiza a través de la aguja de Veress y la insuflación del CO₂ es aproximadamente 3-4 l en el adulto,  para mantener el neumoperitoneo durante la cirugía.

Efectos de la realización del neumoperitoneo en los diferentes sistemas del organismo:

• SISTEMA RESPIRATORIO

            La insuflación abdominal con dióxido de carbono y la posición de Tredelenburg durante la laparoscopia, incluso si es mantenida por un corto período de tiempo, puede causar serios cambios fisiológicos en los mecanismos respiratorios, volumen pulmonar e intercambio de gas, con un riesgo consecuente para el paciente.

• EFECTO DEL CARBOPERITONEO EN LA FISIOLOGÍA DEL SNC

            La presión intracraneal se eleva durante las cirugías laparoscópicas principalmente debido a la presión intraabdominal elevada en la fase temprana y más tarde a los efectos químicos de la hipercapnia. Esto puede ser exacerbado adicionalmente en la posición de Trendelenburg.

La laparoscopia en pacientes con traumatismo o edema cerebral, puede producir un incremento en presión intracraneal.

La presión intracraneal puede no disminuir con la hiperventilación e hipocapnia, pero la hipercapnia agrava esta elevación y deber ser evitada.

Debe tenerse en las cirugías prolongadas en la posición de Trendelenburg, principalmente en pacientes con patologías neurológicas co-existentes.

• SISTEMA  RENAL

            El flujo sanguíneo renal está ampliamente comprometido durante la cirugía debido a la combinación de varios factores. Se debe recordar ésto particularmente en pacientes con función renal alterada y en cirugías de larga duración. Se puede necesitar adoptar estrategias de protección renal. La restricción de la presión intracraneal y el uso juicioso de diuréticos pueden ser necesarios para aumentar el flujo sanguíneo renal en casos especiales.

La presión intraabdominal es el principal determinante del flujo sanguíneo renal durante la laparoscopia.

Es imprescindible  monitorear el gasto urinario en la cirugía laparoscópica prolongada.

Colocación de los trócares

            Siempre los trócares deben introducirse rodeando en semicírculo el área a operar, a una distancia que no quede ni cerca ni demasiado lejos de la zona afectada , y buscando que el ángulo de los dos instrumentos del cirujano esté en torno a 60º (nunca más de 90º ni menos de 30-40º). Fuera de estas indicaciones, se debe evitar que las vainas de trócar pasen por el centro de los músculos rectos anteriores del abdomen, para evitar lesionar los vasos epigástricos. En función de los instrumentos a usar, el calibre de los trócares será de 12 mm, 10-11 mm ó 5-6 mm: para esto, se tendrá en cuenta que la óptica es de 10 mm, los clips de 10 ó 12 mm, las endograpadoras de 12 mm y la mayoría de los demás instrumentos de 5 mm. Suelen bastar 4 trócares, aunque la movilización del ángulo esplénico del colon, la resección baja de recto y la colectomía total con frecuencia requieren de 5 trócares. El calibre de las vainas de trócar será de 5-6 mm, excepto aquellas que deban dar entrada a la óptica, al porta clips o a las endocortadoras; esas entradas serán de 10-11 mm o de 12 mm.

En general,  el cirujano y el primer ayudante deben estar posicionados al lado opuesto del segmento de colon a operar, de modo que la visión del cirujano sea en el mismo sentido que el movimiento de los instrumentos. 

Sólo queda añadir que la herida de asistencia debe ser protegida del roce con la pieza quirúrgica, empleando un protector de plástico: esto es importante, no sólo para evitar la siembra tumoral en la herida en casos de cáncer,(evitando así posibles recidivas del mismo) sino también para reducir las posibilidades de infección de herida. 

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EN SIGMOIDECTOMÍA LAPAROSCOPICA

El paciente se sitúa en posición de litotomía con sujeciones para el decúbito lateral derecho y en los hombros para el Trendelenburg forzado. El cirujano se sitúa al lado derecho del paciente.

TIEMPO 1. Entrada laparoscópica. Exploración del abdomen. Sección vascular.

La primera entrada para la óptica suele ser umbilical (tipo Hasson o Veress. Imagen 8). Serán necesarias otras 3 entradas: una de 5 mm en fosa iliaca izquierda (FII) para el ayudante, otra de 5 mm en vacío o flanco derecho (FD) para la mano izquierda del cirujano y una de 12 mm en FID para los instrumentos de la mano derecha del cirujano (endocortadoras, (imagen 9) Ligasure, disector ultrasónico, etc.) (Fig. 2). 

            Los instrumentos más útiles son los mismos que en la colectomía derecha: las pinzas de agarre atraumáticas, el disector tipo Kelly, el gancho-disector y los instrumentos de sellado vascular. La mayoría de los grupos quirúrgicos suelen hacer abordaje medial, tanto si se trata de un cáncer como si es por enfermedad benigna, puesto que la identificación de las estructuras principales es más sencilla por esta vía (origen y ramas de la arteria mesentérica inferior y uréter izquierdo). Tras disecar y seccionar (habitualmente tras separar el uréter izquierdo) la arteria mesentérica inferior al nivel que corresponda en cada caso (cáncer o enfermedad benigna), con endocortadora, clips o Ligasure, se moviliza medialmente todo el colon izquierdo que corresponda en cada caso y el recto hasta cerca del fondo de saco de Douglas. Después se aborda la pieza quirúrgica lateralmente, con sección de las fijaciones peritoneales del sigma, de la fascia de Toldt y del peritoneo de la pelvis menor por la izquierda en las inmediaciones del uréter, que debe ser nuevamente protegido de una posible lesión térmica.

            Una vez hecha la movilización, se procede a la sección del recto con endocortadora de 60 mm de longitud y grapas de 3,5 mm . En caso de sigma corto o de precisarse resección parcial del colon descendente (p. ej. por enfermedad diverticular o cáncer de colon descendente) será necesario practicar una hemicolectomía izquierda completa movilizando el ángulo esplénico del colon, y para eso es necesario añadir otro trócar en epigastrio para levantar el epiplón mayor, acceder a la transcavidad de los epiplones, seccionar completamente la fascia de Toldt y bajar el ángulo esplénico.

TIEMPO 2. Movilización y sección del sigma.

            La resección se completa de forma análoga a la cirugía abierta exteriorizando el colon fuera del abdomen, bien a través de una herida suprapúbica, bien ampliando la entrada umbilical a demanda del tamaño de la pieza (de 4 a 8 cm), o bien a través de una herida tipo McBurney izquierdo. Esta última opción de herida de asistencia es la preferida cuando se trata de un tumor alto del sigma, situaciones en las que no es necesario alcanzar el recto para la anastomosis: en estas situaciones puede hacerse la anastomosis de forma manual a cielo abierto a través del McBurney izquierdo. En cualquier otra situación, la anastomosis se realiza por vía laparoscópica, cerrando la herida de asistencia, restableciendo el neumoperitoneo con la posición de Trendelenburg y haciendo una anastomosis colorrectal mecánica con la grapadora circular introducida por vía anal (técnica de doble grapado). Después se coloca un drenaje Jackson pratt hacia el hueco pélvico y se extrae por el trocar de 10mm en fosa iliaca derecha.

                     

TIEMPO 3. Realización de ileostomia en asa (Figura 1) para la protección temporal de la anastomosis colorrectal por alto riesgo de desinencia de la sutura.

            Técnica: Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en estos casos se construye una ileostomía en asa, que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. (8) semanas después de construida. La ileostomía en asa de fácil construcción, se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal, que puede realizarse con o sin vástago. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Para que la ileostomía quede protruida, se efectúa un corte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm., posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía.

                                                                                  

ROL DE ENFERMERÍA DURANTE LA INTERVENCION QUIRURGICA

ENFERMERA CIRCULANTE:

• Monitorizar y colocar al paciente en decúbito supino, brazos extendidos en

cruz, piernas en perneras.

• Realizar sondaje vesical con bolsa horaria y colocación placa bisturí.

• Proporcionar a la enfermera instrumentista lo necesario en el campo

quirúrgico

• Control del contaje de gasa y compresas

• Recogida e identificación de muestra A.P.

• Registrar la actividad quirúrgica.

• Trasladar al paciente al servicio de UVI ,Unidad de Reanimación, aportando toda la información sobre

su historia clínica y la intervención quirúrgica realizada.

ENFERMERA INSTRUMENTISTA:

• Preparar el instrumental y material necesario.

• Colocación del campo estéril y las cajas. Para la realización del campo estéril se emplean dos campos grandes laterales, uno cefálico, otro perineal, dos perneras o dos campos grandes y un campo pequeño para cubrir los genitales.

En todos los casos la instrumentista debe preparar un bolsillo de tela, similar a la bolsa de electroaspiración utilizada en las cirugías convencionales, en donde el cirujano colocará las pinzas de uso más frecuente.

• Lavado de manos quirúrgico

• Mantener la esterilidad del material y del campo quirúrgico durante

todo el proceso quirúrgico.

• Control de contaje gasas, compresas e instrumental.

• Limpiar y desinfectar la herida quirúrgica con Povidona Iodada.

PREPARACIÓN DEL MATERIAL EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

 MATERIAL:

•         Torre de laparoscopia

·                     Monitor

·                     Fuente de luz

·                     Cable transmisor de luz

·                     Insuflador automático de dióxido de carbono

·                     Video grabador y video printer (su uso es opcional , permiten documentar las cirugías para tareas posteriores científico-docentes)

·                     Electrocauterio (puede estar montado en la torre o no pero es indispensable para cualquier procedimiento laparoscópico)

•         Caja de laparoscopia.

Según su función se divide en:

·                       Instrumental de abordaje: es el que posibilita el acceso a la cavidad abdominal. Se incluyen en este grupo la aguja de Veress (imagen 8) y los trocares y reductores que permiten la introducción del instrumental.

·                       Instrumental de sección: es el empleado para seccionar los tejidos, como las tijeras rectas y curvas.

·                       Instrumental de prensión: incluye los graspers de mandíbulas fuertes o delicadas, los clamps, y las pinzas de Allis, Aro Foerster entre otras.

·                       Instrumental de hemostasia

·                       Instrumental de ligadura y sutura: en este grupo se incluyen las ligaduras (lazos preformados), las pinzas bajadoras de nudo, las clipadoras reusables o descartables y los portaagujas  (el diámetro de los cuales suele oscilar entre 3.5-10mm). Las suturas más utilizadas suelen ser las suturas Gia y Endo-gia 

                                                                             

·                       Instrumental de retracción

• Caja de laparoscopia auxiliar de laparoscopia.

• Kit Laparoscopia (funda, cable neumo y líquido anti-empañado)

• Óptica de 30º.

• Separador de Balfour. (imagen 22)

• Caja de laparotomía, en caso de ser necesario por complicaciones durante la laparoscopia.

• Sistema de aspiración/irrigación, y SF 3000cc.

• Pinza Ethicon Harmonic 36x15 mm.

• Grapadora lineal articulada Ethicon 55G.

• Grapadora circular curva Ethicon 25,29,33 mm.

• Endoguia con carga blanca 35 ó 45 mm.

• Suturador eléctrico Ligasure 5 mm. 

INSTRUMENTACIÓN CONVENCIONAL:

            El quirófano debe estar equipado con una caja de instrumental convencional para resolver una posible e inminente conversión (pasaje o transformación en el mismo acto quirúrgico, de una técnica laparoscópica a una técnica convencional, ya sepa por una eventual complicación, por variaciones anatómicas…)

            Para llevar a cabo una cirugía por laparotomía el instrumentador  debe disponer en la mesa del instrumental indispensable para el embrocado del campo, la extracción de la pieza (si la hubiera) y el cierre de los planos.

Una vez terminada la intervención, la enfermera de quirófano cumplimentará la hoja de enfermería del área de quirófano y a continuación el paciente se traslada a REA acompañado de una enfermera.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS DEL PACIENTE

            Una vez realizada la intervención quirúrgica el paciente es ubicado en la unidad de Reanimación, situada en las proximidades de quirófano.

            Estas unidades están dotadas de un monitor cardíaco, un pulxiosimetro, un dispositivo para la medición de la presión arterial, aparato de aspiración y un equipo de administración de oxígeno, también debe disponer de otros materiales y equipos como los carros de parada y desfibriladores.

La razón por la que el paciente con intervención de colon ingresa en esta unidad es que necesita ser monitorizado mediante la colocación de los electrodos del ECG, el terminal del pulxiosimetro y un manguito para la toma de la presión arterial por la enfermera de la unidad durante  un periodo de tiempo oportuno tras la intervención.

Los cuidados en la unidad de Reanimación incluyen mantener una ventilación adecuada, prevenir el shock y aliviar el dolor, respetando las órdenes médicas postoperatorias del cirujano y el anestesista en lo referente a los requerimientos de monitorización, oxigenoterapia, fluidoterapia, antiálgicos y otras consideraciones especiales.

En la unidad de Reanimación, el estado del paciente se puntúa según las constantes vitales, el nivel de actividad y el nivel de conciencia, y finalmente el responsable del alta de esta unidad es el médico que puede otorgarla directamente o aprobar los criterios del alta para que la enfermera de la unidad pueda utilizarlos a la hora de determinar si el paciente está listo para ello.

            En el perioperatorio y en el postoperatorio se realiza sistemáticamente la profilaxis de las complicaciones tromboembólicas, que es preciso mantener durante la intervención. La duración de esta anticoagulación profiláctica depende del estado y los factores de riesgo del paciente.

            Conviene mantener la vía venosa periférica durante 2-3 días de modo que se pueda completar la hidratación o posibles efectos adversos, si fuera necesario.

CONSEJOS AL PACIENTE

            Actividad (movilización y ejercicio)

Evitar ejercicios y movimientos bruscos que puedan afectar la zona donde se ha realizado la intervención. Evitar los esfuerzos que impliquen el uso de la musculatura abdominal durante un periodo de 3 meses con la intención de reducir el riesgo de eventración.

El paciente deambula el día siguiente a la intervención.

            Dolor

Puede tomar analgésicos si existe dolor--previa prescripción por su médico—No son aconsejables las aspirinas.

            Higiene

Puede realizar su higiene habitual pasadas 48 horas, con champús o jabones cotidianos, secando cuidadosamente la herida con una toalla seca y limpia, sin frotar.

            Alimentación

Su reanudación está indicada en el postoperatorio (primer día) y permite la rehabilitación precoz del paciente. Debe hacerse en función del apetito del paciente y tiene la ventaja de facilitar la reanudación del tránsito intestinal.

           

            Revisión y curas

·      Acudirá a su Centro de Salud para realizar la primera cura a las 24-48 horas.

·      Posteriormente las curas se realizarán en el domicilio en días alternos.

·      Lavar la herida u heridas con agua y jabón, puede usarse también suero fisiológico.

·      Secar muy bien la herida y alrededores y aplicar un antiséptico sobre ella.

·      Se valora la retirada de las grapas y/o puntos de sutura a los 10 días de la intervención.

      

Observaciones

Si presenta dolor intenso, fiebre alta mantenida (más de 38ºC) o hemorragia, deberá acudir a urgencias o a su Centro de Salud.

Ante cualquier duda o problema, consulte con su enfermero/a y/o médico.

OBJETIVOS DE NUESTRO TRABAJO:

·        Proporcionar conocimiento sobre el cáncer colorrectal y sus tratamientos.

·        Conocer la técnica laparoscópica.

·        Conocimiento del protocolo quirúrgico aplicado en el CHUA.

·        Transferencia de conocimientos a personal de nueva incorporación.

BIBLIOGRAFÍA

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técnicas de enfermería. Barcelona: ediciones ROL; 2006. p.425-431.

2)     Ruíz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Bloque Quirúrgico, Prellegada del enfermo quirúrgico. En: Corcuera Romero de la Devesa R, Izcara Bravo G, Uzcudum Gómez ML. Procedimientos y técnicas de enfermería. Barcelona: ediciones ROL; 2006. p.438-440

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      Laparoscópica.Autores: Jayashree Sood, Anil kumar Jain copyright 2007

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7)     Eduardo Villanueva-Sáenz,Ernesto Sierra-Montenegro, Moisés Rojas-Illanes,Juan Pablo Peña-Ruiz Esparza,Paulino Martínez Hernández-Magro, Luis Enrique Bolaños-Badillo. "Doble engrapado en cirugia colorrectal". Cirugía y Cirujanos, enero-febrero, año/vol. 76, número 001 Academia Mexicana de Cirugía Distrito Federal, México pp. 49-53

8)     Pontificia Universidad Catolica de Chile. Escuela de medicina.“Ostomías” [online]: Manual de patologia quirurgica. (consultado el 12 de Marzo de 2011).Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/PatolQuir_023.html

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11)Fortunato Philips N. Cuidado del paciente postoperatorio. Técnicas de Quirófano. 10º Ed. Madrid: Editorial Elselvier; 2005 .p. 597-604